案情:案外人浙江某材料公司作为投保人为其员工谢某某向被告投保了团体意外伤害保险，保险期间自2018年12月12日零时起至2019年12月11日止。其中意外身故、残疾保险金额为500000元，附加意外医疗保险金额为100000元，附加住院津贴保险金额为16200元。2019年3月16日，被保险人谢某某骑二轮电动车在G344国道山水大道路口处，撞到路边大理石隔离墩。当日被送至医院救治，经诊断为：创伤性硬膜下出血、脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑脊液耳漏、颅骨骨折。谢某某虽经两次住院治疗，但仍因伤情恶化于2019年11月6日死亡。
争议焦点：被保险人谢某某发生意外事故后至其死亡日期超过180天，保险公司是否应当承担保险责任？
第一种观点认为: 被保险人谢某某事故发生日期为2019年3月16日，死亡时间为2019年11月6日，超过了保险合同约定的180天保险责任期间，系责任免除条款，故保险公司不应承担意外身故保险责任。
第二种观点认为：保险合同通常约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”这一条款中180日是约定的保险责任期间，并非责任免除条款。本案尽管谢某某从发生交通事故受伤到死亡超过180日，但其发生交通事故与死亡结果有直接的因果关系，系其死亡结果的近因，将其死亡纳入保险责任范围与上述条款的设立目的并未相抵触。
笔者同意第二种观点，理由如下：首先，案涉保险合同条款约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。该条款中180日是约定的保险责任期间，该条款从最大诚信保险基本原则出发，充分发挥了保险保障功能。同时，考虑到保险实践中造成被保险人死亡后果的常常并非单一原因，往往会有其他非意外伤害事故因素的介入，以各因素对被保险人死亡结果是否具有直接的因果关系为标准，将所涉的非意外伤害因素进行必要的区分，对最终保险人保险责任的承担有很大影响。因此，从保险公平性考虑，给保险合同约定一个责任期间，以此为基础确定保险人承担相应的保险责任有其合理性。一般情况下不会对保险合同各方的合法权益造成实质损害，是保险责任范围的体现，而非责任免除条款。
其次，在保险合同案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因，保险公司是否承担保险责任，是由损失的原因决定的，取决于在符合合同约定的后果的前提下，所承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系，即已发生的保险事故后果的近因必须是保险责任范围。结合本案，被保险人谢某某的死亡原因是脑积水、脑外伤后综合症，造成其死亡原因的前因是谢某某在保险期间内发生交通事故受伤。现被告保险公司无证据证明有介入影响其死亡的发生、造成因果关系中断的其他因素。因此，尽管其发生交通事故受伤到死亡超过180日，但其发生交通事故与死亡结果有直接的因果关系，系其死亡结果的近因，将其死亡纳入保险责任范围与上述条款的设立目的并未相抵触，故应当认定被保险人某某的死亡属于保险责任范围，保险公司应予赔付保险金。
最后，本案保险公司忽视近因原则，以被保险人谢某某发生意外事故后至其死亡日期超过180天为由拒赔，有违投保人购买保险分散风险的初衷，不符合保险损害补偿的基本原则，亦有违保险法的立法目的及维护社会公序良俗。
(盱眙法院 黄舒)
