【医保局长谈改革】
湘潭市“三医”协同，持续深化医保支付方式改革
湘潭市医疗保障局局长 马金辉
医保支付方式改革具有牵引性、撬动性，是推动医疗、医保、医药协同发展和治理的重要举措。近年来，湘潭市坚持以人民健康为中心，“三医”协同，紧紧围绕提高医保基金使用效率，激励医疗机构提高医疗服务质量，减轻群众就医购药负担，医保支付方式改革取得新成效、走出新路径。
2019年5月，湘潭市获批全国第一批DRG付费改革国家试点城市，拉开了湘潭医保改革具体路径与办法的序幕。2021年6月，8家医院首批进入实际付费；2024年9月，实现全市全部医疗机构住院DRG付费全覆盖。DRG支付方式改革进一步促进了医保和医院精细化管理，有效降低了患者个人负担，提升了医保基金购买质量。2024年1—9月，湘潭市平均住院床日较2023年同期减少0.22天，平均住院费用同比下降3.33%，医保基金平均给付率达到98.54%。以DRG改革为起点，在省医保局的指导下，我们充分发挥医保的杠杆作用，以点上突破带动面上发展，深入推进药品耗材集中采购、科学规范开展医疗服务价格动态调整、探索开展医保基金总额预付下的支付方式改革等“一揽子”改革举措，实现患者负担减轻、医保资金安全有保障、医院发展有前景三方共赢的改革目标。
为了持续推进改革工作，进一步凸显改革成效，我们突出部门联动凝聚改革合力。深刻理解医保支付与“三医”协同发展的内在逻辑，与卫健部门建立常态化的沟通会商机制，搭建与医疗机构沟通对话、反映诉求、建言献策的议事平台，及时解决改革中出现的难点和堵点，形成合力。将DRG改革指标确定为综合医改重要内容，2020年起将CMI指数、时间和费用消耗指数、病案入组率等DRG指标列入湘潭市公立医院绩效考核，从行政管理上加大了改革工作力度。奖励改革先进，近两年全市评选出16家DRG示范医院，共拨付工作经费300万元。
我们坚持问题导向创新改革举措。支持中医发展，在全省率先实施中医同病同效同价支付，同时将中医特色明显的不适合按DRG结算的病种按项目支付。针对住院时间长的病种，制定按床日付费管理办法。大幅增加基础病组，将部分权重低、例数多的病组实现不同级别医院同病同价，促进分级诊疗。创新DRG清算管理机制，实施按权重阶梯式的高倍率病例、多学科联合诊治病例、整体亏损病组病例等特例单议清算补偿机制，确保医院收治危急重症亏损病例的合理补偿。同时，积极应对人口老龄化，建立全市慢特病患者数据库，将患者就诊结算信息推送至辖区基层医疗机构，网格化纳入家庭医生签约管理，对患者进行健康监测与干预，引导慢病轻症在基层治疗。
我们因地制宜学习三明经验。巩固拓展DRG付费成果，开展城市医疗集团医保基金总额预算下的支付方式改革，由牵头医院负责建立集团内的利益共享与风险分担机制及医保基金结余留用分配方案，推动医疗集团落实内部分级诊疗，促进优质医疗资源下沉。推动药品耗材集中带量采购实现常态化和制度化，2023年全市公立医院药品收入占比为27.92%，较上年下降0.96%；耗材收入占比为7.77%，较上年下降1.33%。建立医疗服务价格动态监测调整机制，每年都重点调增技术类医疗服务价格，调减检测检验类项目价格。目前公立医院服务性收入占比由改革前的29.55%提升至36.96%。
我们持之以恒推进信息化建设。在省医保局支持指导下建设湘潭医保数据专区。DRG违规行为大数据监测、门诊慢特病人线上线下管理、一人一档全民参保库、异地就医分析等项目落地，基金监管得以全面加强，群众的健康保障获得感明显提升。同时，与卫健、医疗机构实现数据互联共享，推动医保支付改革更科学决策，助力公立医院高质量发展。
雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。着眼未来，我们将进一步落实省委省政府决策部署，以医保支付改革为抓手，真抓实干、大抓落实，以钉钉子精神抓好“三医联动、六医协同”集成改革。探索建立多元支付方式新格局。探索建立家庭病床、日间病床支付制度，对符合住院条件适宜在家庭环境下进行检查、治疗和护理的失能残疾、卒中康复、肿瘤晚期等行动不便患者提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务。探索将签约居民的门诊统筹基金按人头支付给基层医疗机构，引导居民签约家庭医生，进一步促进引导分级诊疗，让老百姓在家门口享受优质医疗服务。支持公立医疗机构创新应用。支持指导公立医疗机构开展新增、修订医疗服务价格项目申报，解决新技术、新设备进入临床使用的门槛性难题。支持公立医疗机构参与全市医疗服务价格项目动态调整工作，提升技术性医疗服务项目价值。探索信息化赋能“三医”协同。加快建设“三医”一张网，加强医保与医疗环节的系统和资源整合，通过信息联动协同，推进数据统一采集、整合共享、多方应用，实现检查检验结果互认、病例信息共享，改善人民群众就医体验，提升协同治理能力。
