国家矿山安全监察局山西局近日公布了山西沁源凤凰台煤业有限公司2022年“8•4”较大顶板事故调查报告。调查报告认定，这是一起生产安全责任事故。

事故概况

2022年8月4日21时42分左右，山西沁源凤凰台煤业有限公司（以下简称凤凰台煤业）3102 胶带顺槽掘进工作面发生一起较大顶板事故，造成5人死亡，直接经济损失约 1982.28 万元。

事故直接原因

3102 胶带顺槽掘进工作面现场作业人员违反过断层安全技术措施中“掘一排，支一排”的规定，在接班时架棚支护已滞后工作面迎头2.4m（三排）的情况下，未进行架棚补强支护，而是继续冒险掘进，造成工作面迎头 4.5m 范围（五排）内仅有锚网梁索支护，不足以支撑顶板压力致顶板结构失衡发生冒顶，现场5名作业人员被砸压致死，是本起事故发生的直接原因。

事故暴露的企业安全管理主要问题

建设单位凤凰台煤业：

（1）现场安全管理缺失。3102胶带顺槽掘进工作面在过断层期间没有安排副队长跟班；未配备专职安全员全程进行监督；事故当班带班领导未到该地点进行现场监督检查。8月4日八点班未执行《3102胶带顺槽过断层安全技术措施》中“必须保证‘掘一排，支一排”的规定，交接班时架棚支护滞后工作面迎头约2.4m；四点班未按要求进行架棚补强支护，仍然继续掘进，造成工作面迎头4.5m范围仅有锚网梁索支护。

（2）施工技术管理不到位。隐蔽致灾因素普查不清，编制《3102胶带顺槽掘进作业规程》时未充分调查研究之前留存的地质资料、掘进工作面上覆2#煤层开采历史和老空巷道布置情况。对《3102胶带顺槽过断层安全技术措施》贯彻学习情况检查不到位；安畅二队组织作业人员贯彻学习《3102胶带顺槽掘进面过断层安全技术措施》走过场，学习效果差。事故后在对该队现场作业人员调查询问时，作业人员只是知道有该措施，但措施中具体的操作程序和具体要求均不清楚。

（3）日常安全管理混乱。未严格执行入井检身登记，事故当班3#煤层建设区域25人均未入井检身登记；人员识别卡管理不严格，事故当班下井92人，3#煤层建设区域23人未佩戴人员识别卡；代打卡现象长期存在，日常由一名安全员携带当班入井带班领导和当班驻矿安检员的人员识别卡；特种作业人员配备严重不足，尤其是井下安全员、瓦斯检查员、探放水工、电钳工、采掘司机冒名顶替，人证不符。经调查，安全员在册20人，人证相符5人；瓦斯检查员在册34人，人证相符18人；探放水工在册12人，实际操作人员均无证；电钳工在册43人，人证相符25人；采掘司机在册43人，人证相符13人；矿领导带班下井不在现场交接班、提前升井现象长期存在。

（4）迟报、谎报生产安全事故。凤凰台煤业未在规定时间内上报事故，且未如实报告事故发生时间。

施工单位山西安畅建筑工程有限公司：

（1）项目部经理张雷的一级建造师执业资格证书挂靠在山西安畅建筑工程有限公司，但本人不在安畅公司履职；未实质性参与该项目，仅在项目开工和上级有关部门到矿检查时来过2次，未到施工现场履行项目部经理职责。

（2）山西安畅建筑工程有限公司未与凤凰台煤业签订安全管理协议，也未按照施工合同的约定对凤凰台煤业3#煤层接替2#煤层建设项目进行实质性管理。

监理单位山西源乾煤炭工程监理有限公司：

（1）监理部总监理工程师王敏贤，仅在项目开工和上级有关部门到矿检查时来过3次，未按《建设工程监理合同》的要求到施工现场履行总监理工程师职责。

（2）根据井口入井检身记录、人员定位系统轨迹查询以及调查询问，专业监理工程师郑玉忠的最后一次入井时间为2022年6月5日，未按规定对施工现场进行巡视和旁站监理；监理日志造假，填写的内容均从矿调度室调度台账抄录，未认真履行专业监理工程师职责。

（3）监理部对项目部检查不严格，未发现项目部安全生产管理体系建立、专职安全生产管理人员配备等方面存在的问题，对项目经理长期不在岗履职情况失察。

（4）山西源乾煤炭工程监理有限公司对项目部管理不到位，对总监理工程师履行总监理工程师职责、专业监理工程师履行专业监理工程师监督检查不到位。