原标题：口服降糖药 合理用药门道多
医学指导/南方医科大学第三附属医院副院长、内分泌代谢科主任沈洁教授
经过一个春节长假，不少糖尿病患者饮食难节制，睡眠和锻炼也断了，有的糖友还不时忘记服药，门诊一下多了不少血糖控制不理想的患者。随着假期结束，饮食作息走回正轨，不如也来跟专家梳理一下科学合理用药的情况。种类繁多的降糖药怎么选?怎么吃?这其中有不少门道。日前，南方医科大学第三附属医院副院长、内分泌代谢科主任沈洁教授做客广州日报健康有约名医大讲堂微课，为糖友们支招。
文/全媒体记者周洁莹
通讯员游华玲
联合口服降糖药 讲究四原则
糖尿病是一种需要长期坚持服药、积极监测来控制病情的疾病。经典口服降糖药根据不同作用机制可分为两大类，一类是刺激胰岛素分泌，另一类是增强机体对胰岛素的敏感性。随着医药学的发展，降糖药层出不穷，五花八门，到底该如何选择搭配效果才最好?
沈洁说，糖尿病是一种终身性疾病，但它可防可控，平常积极有效的控制血糖可以有效地控制并发症，这主要是通过口服药来实现。
传统的口服降糖药一般有5大类：
一是刺激胰岛素分泌的磺脲类和格列奈药物。
二是一线用药的双胍类，以广为人知的二甲双胍为代表。
三是α-糖苷酶抑制剂类，可以延缓肠道对糖的吸收速度，降低餐后血糖。
四是噻唑烷二酮类，是一种胰岛素增敏剂，可以提高机体对胰岛素的敏感性。
五是DPP-4酶抑制剂，通过提高肠促胰岛素的水平来刺激胰岛素分泌，此药和二甲双胍的合用非常常见。
第六类是近几年在降糖药家庭出现的另一类新药——SGLT-2抑制剂，它的成员可以抑制肾脏对葡萄糖的吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，从而达到降低血糖的作用。这一类药由于同时具有降压、减重和保护心血管的作用，近年来也很受热捧。
沈洁说，随着新的降糖药越来越多，不但病友需要加强认识，医生的知识储备也需要持续更新。
但总的来说，联合口服降糖药的基本原则有四条：
1.机制互补。
同时服用的两种药应该在六大类中不是同一类。
2.兼顾“前”“后”。
药物组成兼顾调整餐前和餐后的血糖。
3.长效和短效药物相结合。
4.安全达标。
一定注重安全性，减少可引起低血糖和增加体重的药。
服药时间：以用餐时间为参照物
在口服降糖药的四条基本原则中，沈洁认为，在居家服药过程中应注意服药的正确时间和方法，大部分可以用餐时间作为参照物。各类降糖药因为机制不同，需要注意不同的口服时间：
1.作为使用历史长达50年以上的最常用降糖药——磺脲类药物，常见如达美康、亚莫利等，它的功能是刺激胰岛素分泌，需要半小时才起效，药效高峰一般在服药后2~3小时出现，建议服用时间是餐前服用;
2.格列奈类(常用的有诺和龙、唐力等)，其降糖作用迅速而短暂，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖，餐前半小时或进餐后即服。
3.α-糖苷酶抑制剂(如拜糖平、卡博平等)主要作用于肠道，要跟第一口饭一起嚼碎服下才能达到最好效果;如果囫囵吞下，效果会打折扣。
觉得药效不佳 不可盲目换药
现实中，不少长期服药控制血糖的病友会关注各种药品信息，自己觉得药效不佳或者听病友说某种药效果很好，就想换来试一试。沈洁提醒说，糖尿病的个性化特点非常明显，每个人的情况都不一样，用药也必须严格按照个体的特点来选择治疗方案。
糖尿病的用药无非就是刺激胰岛素分泌、增加胰岛素敏感性两个方向，每个人的胰岛功能不同，这就决定了用药的复杂性，要听从专家的建议，不能盲目换药。医生给出指导方案后，病人和家属最好也要对所用药物的作用机制有所了解，服用的频率、用量、餐前餐后等细节，也要向医生了解清楚，这样才能达到更好的治疗效果。俗话说“糖尿病的治疗需要一个半医生”，除了一个真正的医生，病人和家属自己也需要成为“半个医生”，了解更多知识。
这些慢性病用药
可能和降糖药“相克”
有的老年糖尿病患者身上有多种基础疾病，需要挂多个科室找医生看病开药，这些药之间是否有相互作用?沈洁说，目前部分大医院有专门的临床药师门诊，帮助病人进行整合，提出建议，解决多重用药，相互作用的安全性问题。
α-糖苷酶抑制剂类+华法林
=增加出血风险
降糖药α-糖苷酶抑制剂类是作用于肠道的，如果患者同时在服用抗凝防血栓的华法林，华法林的浓度就会因为α-糖苷酶抑制剂类的存在而增高，排泄量不够，从而在血液中抑制凝血的时间加长，产生出血风险。
氯吡格雷+瑞格列奈(诺和龙)
=增加低血糖风险
血管植入了支架的病人，需要服用抗血小板聚集的氯吡格雷，这种药会导致诺和龙在血液中的浓度上升，从而增低血糖风险。这时就需要调整降糖药物剂量或者使用其他不受氯吡格雷影响的降糖药。
另外，药物都是通过酶来降解的，如果同时服用的药物刚好是通过同一种酶来降解的，也会产生安全问题，需要综合考虑。
提醒：
建议实行分级诊疗
一段时间吃某种药觉得无效，除了换药，病人的另一个反应是换医生。经常换医生好不好?
沈洁说，糖尿病的分级诊疗是受到国家政策支持的，希望作为慢性病可以更多下沉到基层医院去，比如平时拿药可以在社区医院解决。社区医生可以帮助病人做好基本医疗和档案完善，病情有异常变化的时候及时转诊到三甲医院。当然，治疗方案最好还是由三甲医院的专科医生来制定，社区医生则可以帮助长期跟踪，做到能级管理。
建议患者就近找医生就诊，做好病情跟踪、并发症的筛查等工作。这里要特别强调糖友的并发症的筛查和管理，不少病友只看血糖指标的波动，却忽略了并发症的筛查，其实关注并发症的筛查和治疗更重要。控制血糖、血脂等指标，最终目的都是为了减少并发症的发生。建议病友每年到上级医院做一次并发症筛查，根据个人情况及时进行干预、遏制其发展，然后将资料带到固定的社区医生那里建档。
